Intakeformulier

Hieronder vind je het intakeformulier voor je deelname aan de lotgenotengroep van de EvE Foundation. Vul je het in? Dan nemen we snel contact met je op voor het gesprek.

Mocht je problemen ervaren, mail dan graag naar post@evefoundation.nl

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoon

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Wil je dat we je ouder/voogd informeren over je deelname aan het programma? *

Naam ouder/voogd

Telefoonnummer ouder/voogd

E-mailadres ouder/voogd

Kun je iets over jezelf vertellen? Wat voor werk doe je of welke studie volg je? Wat zijn je hobby's? En wat is verder leuk om te weten over je?

Hoe ziet je huidige thuissituatie eruit? Woon je nog thuis? Heeft je vader of moeder een nieuwe partner?

Over welke onderwerpen zou je het liefst willen praten in het programma van de EvE Foundation?

Bij welke keuzes of beslissingen waar je nu voor staat, kan je wel wat hulp gebruiken?

Wanneer is je vader of moeder overleden?

Waaraan is je vader of moeder overleden?

Kun je iets vertellen over je overleden vader of moeder?

Heb je broers en zussen en hoe oud zijn ze?

Waar hoop je mee geholpen te worden in het programma?

Kun je aangeven of je last hebt van een of meerdere van deze zaken? Angsten, dwanggedachten, slapeloosheid, eenzaamheid, schuldgevoelens, schaamte over wat er is gebeurd, overdreven verantwoordelijkheidsgevoel, prestatiedrang, verslavingen (blowen, drinken)

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?

Heb je ooit therapie gevolgd?

Geef je toestemming voor deelname aan een whats-app groep?

Ben je vegetarisch?

Heb je een voedselallergie? En zo ja, welke?

Wil je nog iets kwijt?

* Als je onder de 18 bent, informeren we je ouder/voogd altijd.

Intakeformulier

Contact

Navigatie

Locaties

Downloads